Meno:
Priezvisko:
Dátum narodenia:
Adresa:
Email:
Telefónne číslo:
V prípade dieťaťa do 18 rokov - meno a priezvisko zákonného zástupcu:
Mám záujem o:
diagnostiku intelektu
diferenciálnu diagnostiku PAS
diagnostiku za účelom dávaok a kompenzácií
párovú terapiu
individuálnu terapiu
rodinnú terapiu
poradenstvo
Iné:
Aktuálne ťažkosti, kvôli ktorým žiadate o poskytnutie služieb:
Súhlasím s evidovaním a spracovaním osobných údajov Centra včasnej intervencie Saleziánska 4, Žilina, za účelom poskytovania odborných služieb.
Súhlasím.
ODOSLAŤ
Klinická psychológia - Kontaktná forma